Agen Anestesia Intravena (Intravenous Anesthetic Agent)

Anestesi umum (General Anesthesi) dapat dihasilkan oleh beberapa obat yang berperan menekan / mendepresi otak , meliputi agen sedativa, transquillizer, dan hipnotika. Namun dari semua obat itu, dengan dosis tertentu dapat juga mendepresi organ vital, yaitu jantung dan paru - paru. Sehingga hanya obat - obat tertentu yang biasa digunakan sebagai agen anestesi umum.

Agen anestesi intravena lebih sering digunakan untuk menginduksi anestesi karena keunggulannya lebih halus dan lebih cepat dibandingkan agen anestesi inhalasi. Agen anestesi intravena juga dapat digunakan sebagai rumatan (Maintanance) baik dih=gunakan sendiri maupun digunakan dengan kombinasi nitrous Oxide (NO). Agen anesthesi juga dapat digunakan sebagai agen sedatif pada anestesi regional, atau pun pada status epileptikus.

Obat - obat anestesi intravena merupakan obat anestesia yang diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berfungsi sebagai hipnotik, anagetik, maupun pelumpuh otot. Agen anestesi intravena yang ideal adalah mampu mencapai tujuan yaitu mampu menginduksi anestesi (meliputi amnesia, kehilangan kesadaran, imobilitas, anelgesia dan hilangnya refleks autonom) tanpa menyebabkan efek samping yang signifikan. Namun sangat jarang agen anestesi yang mampu menjadi agen anestesi ideal tersebut. BEberapa karakteristik agen anestesi dianggap ideal meliputi

1. Onset cepat -> obat yang memiliki onset cepat harus tidak mengalami ionisasi pada pH darah dan larut lemak, sehingga mampu menmbus sawar sarah otak (Blood brain barrier)
2. Recoveri cepat -> dipengarhi oleh bagaimana obat tersebut mampu mengalami redistribusi dari otak menuju ke jaringan yang meiliki perfusi baik, seperti otot. Selain itu juga kelarutan plasma dari organ tersebut juga cepat menurun, obat tersebut mampu terdifusi keluar dari otak melalu gradien konsentrasi. Hal ini juga dipengaruhi oleh laju metabolisme dari obat tersebut. Obat yang mengalami metabolisme yang lambat akan mengalami efek 'hangover' yang lebih lama dan obat tersebut juga akan mengalami akumulasi ketika dilakukan pemberian obat tersebut atau pada saat rumatan.
3. Metabolisme cepat menjadi metabolit yang inaktif
4. Mampu meberikan efek anelgesia pada konsentrasi subanesthetic
5. depresi kardiovaskular dan respirasi yang minimal
6. Tidak menimbulkan efek sampin neurologis, seperti kejang, myoclonus, neurotoksisitas
7. Tidak ada efek muntah
8. tidak ada efek eksitatori pada saat induksi, seperti batuk, cegukan, atau gerakan involunter)
9. Tidak ada efek emergence (Nightmare)
10. Tidak menimbulkan nyeri
11. Tida ada interaksi dengan obat yang memblok neuromuscular
12. Tidak sekuele vena
13. Aman jika diinjeksi melalui arteri
14. tidak ada reaksi hipersensitivitas
15. Tidak menimbulkan pelepasan histamin
16. Tidak menimbulkan efek toksik pada organ lain
17. Shelf time nya panjang
18. Tidak menimbulkan porfiria
19. larut air
20. Formulasi stabil, non pirogenik
21. Hanya dibutuhkan volume kecil untuk induksi
22. Tidak mahal
23. Antimikrobial properti

Pada praktek anestesia yang dimaksud obat - obat anestesia adalah sebagai berikut :

1. Thiopentone/thiopental/pentothal
2. Methoheksital
3. Althesin
4. Propanidid
5. Gama Hidroksi butirit
6. Ketamin hidroklorida
7. Etomidan dan hipnomidat
8. Dehidrobenzperidol
9. Diazepam (derivat benzodizepine)
10. Analgetik narkotik
11. Midazolam (derivat benzodiazeine)
12. Di-Iso-propil fenol atau propofol atau diprivan

Namun dalam praktiknya obat - obatan tersebut tidak digunakan lagi karena berbagai alasan, salah satunya adalah sulitnya ditemukan di Indonesia sehingga tidak pernah dikenal dalam praktik di Indonesia. Beberapa obat anestesia yang sudah ada di pasaran indonesia adalah

1. Thiopentone
2. Diazepam
3. Dihidrobenzperidol
4. Fentanyl
5. Ketamine hidroklorida
6. Midazolam
7. Di isopropil fenol / propofol / diprivan

Pada pembahasan kali ini akan dibahas mengenai thiopentone, ketamin hidroklorida, propofol, dan fentanil, karena obat - obatan ini sangat populer di Indonesia.

• THIOPENTONE

Obat ini merupakan obat anestesi yang tua. Obat ini merupakan obat jenis barbiturat. Obat anesthesi ini merupakan derivat dari barbiturat. Barbiturat dulu sudah digunaan sebagai agen anestesi, seperti amobarbital dan paentobarbital i.v. Namun aksi dari kedua obat itu tidak dapat diprediksi dan dan recoveri nya yang panjang.

A. Sifat –sifat fisik dan kimiawi

Berupa bubuk yang berwarna putih kekuningan, higroskopis, rasa pahit, berbau seperti bawang putih, selalu dicampur dengan sodium karbonat anhidrase mudah larut dalam air. Dikemas dalam bentuk bubuk mengandung 0,5 – 1 gram. Sebelum digunakan dilarutkan terlebih dahulu kedalam akuades hingga konsentrasi 2,5 – 5,0%. Larutan ii bersifat alkalis dengan pH 10,8.

B. Efek Farmakologi

Efek terhadap sistem saraf pusat

Obat ini berdifusi kedalam otak dengan cepat sehingga menimbulkan efek dalam waktu yang singkat 30 detik. Oleh karena itu obat ini populer dengan “Ultra Short Acting Barbiturate”.  Derajat deperesi obat ini bergantung pada dosisnya. Makin tingi dosis yang diberikan, makin tinggi derjat depresinya. Namun obat ini tidak memiliki efek anegesia. Pada dosis yang rendah obat inidapat meningkatkan sensitivitas nyeri, sehingga pasien akan mengalami hiperalgesia. Efek ini disebut antalgesia.

Efek terhadap sistem respirasi

Pada pemberian intravena yang cepat dapat menimbulkan efek depresi nafas. Derajat depresi nafas bergantung pada kecepatan dan dosis obat yang diberikan. Obat ini juga dapat memberikan efek spasme bronkus diakibatkan oleh pengaruhnya mempengaruhi tonis vagal.

Efek terhadap sistem kardiovaskuler

Efek  yang timbul adalh penurunan tekanan darah akibat vosdilatsi pembuluh darah dan efek depresi pada otot jantung sehingga curah jantung turun. Iritabilitas jantung tidak berpengaruh namun bisa menimbulkan disritmia jika terdapat retensi CO2 atau hipoksia.

Pemberian yang cepat atau dosisnya tinggi dapat terjadi hipotensi berat karena vasodilatasi berat akbiat terdepresi nya pusat vasomotor dan depresi pada miokard

Efek terhadap otot rangka

Pada dosis yang lazim, obat ini tidak mempunyai pengaruh terhadap tonus ototrangka dan terus ibu yang hamil. Apabila dosis yang diberikan tinggi, bisa terjadi penurunan tonus dan bisa melewati barier uteroplasenta

Terhadap metabolisme

Menurunkan laju metabolisme sehingga konsumsi oksigen akan berkurang sesuai dalam nya anestesi.


C. Nasib thiopentone dalam tubuh

Pada pemberian intravena segera didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh. Tiopenton akan diikat oleh protein plasma. Pada keadaan pasien yang mengalami hipoproteinemia (misalnya karena malnutrisi), maka semakin bayak tiopenton yang bebeas didalam plasma dan akan meningkatkan efek obat tersebut. Tiopenton kemudian diikat oleh jaringan saraf dan jaringan lain yang kaya vaskularisasi. Secara perlahan obat itu juga akan mengalami difusi ke hati , otot dan jaringan lemak. Kemudian konsentrasi pada plasma akan menurun seiring dengan reedistribusi obat kedalam jaringan lemak. Kelarutan tiopenton juga bergantung dengan pH darah, semakin tinggi pH darah maka semakin terlarutnya tiopenton dan efek nya semakin efektif.

Tiopenton dipecah didalam hati dan  eksresi nya melalui urin dan feses dalam bentuk hasil metabolit. Proses pemecahan nya sangat lambat, hanya 10 - 15% tiap satu jam bahakan 30% obat masih tersisa didalam tubuh selama 24 jam, sehingga perlu penyesuaian dosis tambahan karena akan menyebabkan akumulasi obat didalam tubuh.

D. Sifat Anestesi

1. Merupakan hipnotik yang kuat
2. Onsetnya cepat, lancar dan tidak diikuti oleh eksitasi
3. Pola respirasi tenang, namun bisa hipoventilas
4. Tidak ada efek analgetik
5. Tidak menimbulkan efek relaksasi otot
6. pemulihan cepat namun biasanya masih ada efek mengantuk
7. Efek samping mual dan muntah biasanya jarang dijumpai

E. Indikasi Pemakaian

1. Induksi Anestesi
2. Anestesia tungga misalnya operasi reposisi
3. anti kejang
4. Hipnotik pada ICU

F. Dosis Dan Cara Pemakaian

Buat larutan dengan menggunakan air atau NaCl 0,9% dengan konsentrasi 2,5% atau 5%. Dosis untuk induksi 4 - 5 ml / KgBB, diberikan IV pelan - pelan. Perlu modifikasi dosis pada anak - anak, orang tua, ataupun pada pasien yang mengalami malnutrisi.
Pada saat pemberian obat harus dipastikan obat tersebut masuk kedalam pembuluh darah karena apabila terjadi ekstravasasi kedalam jaringan sekitar akan menyebabkan iritasi bahkan nekrosis jaringan yang mengakibatkan nyeri. Penanggulangan jika terjadi keadaan tersebut adalah diberi anestesi lokal isobarik atau hipobarik.

G. Efek Samping

1. Hipventilasi sampai henti nafas
2. resiko spasme laring
3. Depresi kardiovaskuler
4. Nekrosis sentral hati

H. Kontraindikasi

1. PPOK
2. Dekom kordis
3. Syok berat
4. Insufisiensi adrenokortika
5. Status asmatikus
6. Porfiria

• KETAMIN HIDROKLORIDA

Ketamin hidroklorida merupakan obat anestesi yang merupakan golongan fenil sikloheksilamin. Obat ini dikenal sebagai 'Rapid Acting Non Barbiturate General Anesthetic Drug' 

A. Sifat Fisik

Obat ini tidak berwarna (bening), bersifat asam dan sensitif terhadap cahaya. Kemasan obat ini (vial) berwarna coklat untuk melindungi obat ini dari paparan cahaya.

B. Kemasan 

Terdapat 3 macam jenis kemasan berupa vial yaitu 100 mg/ml, 50 mg/ml, dan 25 mg/ml. Semua kemasan tersebut mengandung 10 ml. Ketika menggunakan obat ini, terlebih dulu dibuat dalam 10 mg/ml dengan diencerkan menggunakan aquades sebagai pengencernya.

C. Efek Farmakologis

Terhadap Susunan Saraf Pusat

Obat ini memiliki efek analgetik yang kuat namun efek hipnotik nya kurang. Butuh dosis yang lebih besar untuk membuat efek hipnotiknya sempurna. Namun obat ini dapat mempunyai efek disosiatf, maksudnya adalah pasien mengalami gangguan persepsi dari rangsangan dan lingkungannya seperti pasien mengalami halusinasi dan mimpi buruk (Nightmare) pada saat pemulihan dan dapat menimbulkan kejang..

Apabila obat ini diberikan secara intravena akan dapat memberikan efek dalam waktu 30 detik. PAbila diberikan melalui intra muskular akan memberikan efek 5 - 8 menit. Pada saat pasien terinduksi, pasien dapat mengalami tanda khas pada mata berupa kelopak mata yang terbuka dan nistagmus. Sering juga terjadi gerakan gerakan anehyang tidak disadari, yaitu menelan, mengunyah, tremor, dan kejang.

Efek efek tersebut dapat di kurangi dengan pemberian diazepam sebagai sedatif atau obat lain yang dapat memberikan efek amnesia sebelum diberikan ketamin.

Terhadap Mata

Efek terhadap mata meliputi nistagmus, lakrimasi, kelopak mata terbuka secara spontan dan adanya peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh speningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.

Terhadap Sistem Kardiovaskuler

Ketamin menimbulkan efek simpatomimetik, berupa inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Manifestasi yang dapat debrikan akibat pemberian ketamin, yaitu Peningkatan tekanan darah perifer, dan denyut jantung.

Terhadap Sistem Respirasi

Pada saat diberikan dengan dosisi biasa tidak akan memberikan efek pada sistem respirasi. Namun pasa dosis tertentu (lebih tinggi) dapat memberikan efek simpatomimetik sehingga dapat memberikan efek dilatasi bronchus.

Terhadap Otot

Dapat memberikan efek peningkatan tonusotot lurik (termasuk uterus), rigiditas, bahkan hingga kejang. Namun keadaan ini dapat dikurangi dengan pemberian Diazepam sebagai 'muscle relaxant'. Kontraksi otot kelopak mata membuat terbukanya kelopak mata, dan kontraksi otot- otot ekstraokuler menyebabkan nistagmus.

Terhadap refleks - refleks proteksi

Refleks proteksi jalan nafas masih utuh sehingga hati - hati dalam meberikan isapan - isapan pada daerh jalan nafas karena dapat menimbulkan spasme laring.

Terhadap Metabolisme

Ketamin merangsang sekresi dari hormon - hormon katabolime, seperti glukagon, kortisol. koterkolamin, tiroksin, dll sehingga laju katabolisme tubuh meningkat.


D. Indikasi
Pada penggunaannya ketamin sering digunaan dengan kombinasi Diazepam yang berhasiat menekan efek buruk ketamin. Indikasi penggunaan ketamin, diantaranya :
1. Induksi Anestesia
    - Bedah sesar karena efek depresi nya minimal, sebagai analgesik, dan tidak mendepresi tonus otot uterus
     - Anak - anak balita yang tidak kooperatif diberikan secara intramuskular
     - Pasien yang menderita asma, hipotensi dan syok

2. Obat Anestesi Pokok
    - Pada operasi yang letak operasinya superficial, berlangsung singkat , dan tidak memerlukan relaksasi otot maksimal, misalnya pada bidang bedah mulut

3. Analgetik pasca trauma atau pasca bedah
   Biasanya digunakan dengan kombinasi obat sedatif (Diazepam)

E. Dosis dan Cara Pemberian

1. Untuk Induksi  -> diberikan intravena dalam bentuk larutan 1%, dengan dosis lazim 1-2 mg / Kg BB. Pada operasi sesar dosis dikurang yaitu sekitar 0,5 - 1 mg/KgBB. Pada pasien anak - anak dosis diberikan secara intramuskular dengan dosis 5-10 mg/KgBB
2. Untuk Pemeliharaan -> diberikan intravena intermitent atau tetes kontinyu. Pada pemberian intravena intermiten diberikan tiap 10 - 15 menit dengan dosis 1/2 dari dosis awal sampai operasi selesai. Sedangkan pemberian secara infus tetes kontinyu hanya dilakukan pada pembedahan tertentu saja.

F. Efek Samping

1. Efek disosiasi, meliputi halusinasi, mimpi buruk, gelisah, dan banjir kata-kata
2. Pada respirasi, sering terjadi spasme laring
3. Pada kardiovaskulat, terjadi hipetensi dan takikardi
4. Pada endokrin, terjadi peningkatan kadar gula darah
5. Pada otot rangka terjadi rigiditas
6. Meningkatkan konsumsi oksigen jaringan
7. Meningkatkan jumlah perdarahn pada luka operasi

G. Kontraindikasi

1. Pada pasien dengan tekanan intrakranal yang meningkat, seperti pada psien pasca trauma kepala, tumor otak, dan opeerasi intrakranial lain
2. Pada pasien denga tekanan intraokuler yang meningkat, pada pasien glaukoma, atau tekanan intraokuler yang meningkat
3. Pasien yang menderita penyakit sistemik yangsensitif terhadap obat simpatomimetik, seperti pasien hipertensi, diabetes melitus, tirotoksikosis penyakit jantung koroner,dll

• PROPOFOL

Propofol merupakan derivat fenol dengan nama kimia di-iso propil fenol . Propofol dikenal dengan nama dagang diprivan. 

A. Sifat Fisik Dan Kimia

Obat ini lebih larut dalam lemak dibanding pada air. Pada obat seperti ini biasanya menyebabkan pelepasan histamin dan menyebabkan reaksi anafilaktik. Oleh karena itu, propofol di formulasikan kembali dalm bentuk emulsi cair drngan minyak soyabeann dan purified egg posphatide. Obat ini bersifat asam. Obat ini dikemas dalam bentuk ampul 20 ml dengan kandungan propofol 10 mg/ml

B. Efek Farmakologi

1. Terhadap susunan saraf pusat : Untuk obat induksi obat ini bekerja cepat. Penurunan kesadaran berlangsung cepat setelah administrasi obat ini secara intravena. Pada pemberian dosis induksi (2 mg/kg BB), pemulihan kesadaran berlangsung cepat, pasien akan bangun setelah 4-5 menit tanpa disertai efek samping, seperti mual, muntah sakit kepala, dll. Khasiat farmakologisnya merupakan hipnotis murni, tidak memiliki efek analgetik maupun relaksasi otot. Meskipun terdapat penurunan tonus otot hal tersebut diseabkan oleh efek sentralnya
2. Sistem Respiras :Dapat menimbulkan depresi pernafasan. Dibandingkan engan tiopenton,obat ini lebih mudah memberikan efek depresi nafas
3. Sistem Kardiovaskuler : Dapat menurunkan tekanan darah yang diikuti dengankompensasi peningkatan denyut jantung
4. Muskuloskletal : tonusotot menurun, namun beberapa garakan masih dapat terjadi akbiat stimulasi dari tindakan operasi
5. Gastrointestinal : insidensi mual dan muntah pasca operasi pada penggunaan obat ini sangat kecil
6. Uterus : biasa digunakan pada operasi ginekologis tidak mempengaruhi tonus otot uterus.
7. Hepatorenal : aliran darah pada hepar dan renal menurun akibat penurunan CO
8. Endokrin : Terjadi penurunan hormon kortisol. Namun respon nya bisa kembali muncul pasca pemberian synacthen (ACTH anolg sintetik)

C. Farmakokinetik

Propofol terdistribusi dengan cepat. Klirens plasma dari propofol lebih cepat jika dibanding dengan klirens pada hepar. Diduga tempat metabolime propofol terdapat pada ekstrahepatik. waktu paruh eliminasi terminal dari propofol adalah 3 - 4,8 jam meskipun waktu paruh eliminasi efektif hanya 30 - 60 menit.

D. Dosis dan Administrasi

Dosis yang digunakan untuk menginduksi anestesi pada orang sehat adalah 1,5 - 2,5 mg/Kg BB. Dosis inisial masih dapat digunakan adalah 1,25 mg/KgBB. Dosis dapat ditingkatkan sebanyak 10mg. Pada anak - anak dosis nya adalah 3-3,5 mg/Kg BB. Namun obat ini tidak dianjurkan untuk diberikan pad anak berusia < 1 tahun. efek kardiovaskular dapat berkurang dengan administrasi propofol secara perlahan-lahan. Sedasi yang diberikan selama anestesi regional ataupun endoskopi dapat terjadi dengan tingkat infus 1,5 - 4,5 mg/KgBB/jam

E. Efek Samping

1. Depresi kardiovaskuler -> jika obat ini tidak diberikan secara perlahan – lahan makan akan menyebabkan kondisi ini, bahkan efek depresinya lebih berat dibanding obat golongan barbiturate
2. Depresi respirasi -> obat ini memiliki efek depresi pernafasan lebih lazim dan lebih laa dibanding barbiturate
3. Fenomena eksitatori -> Fenomena ini lebih lazim dibanding thiopental. Fenomana seperti myoclonus atau kejang terjadi pada fase recoveri
4. Reaksi alergi -> ruam pada kulit dan reaksi anafilaktik
5. Nyeri saat injeksi -> nyeri saat injeksi mencangkup 40% pada pasien yang diberikan propofol. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian lidocaine 10 ml sesaat sebelum administrasi propofol. Dapat juga dilakukan denga mencampurkan 1% lidocaine per 20ml propofol.

F. Kontraindikasi

1. Obstruksi jalan nafas
2. reaksi hipersensitivitas terhadap obat ini

• FENTANYL

Merupakan obat narkotik sintetik yang paling sering atau banyak digunakan dalam praktek anestesi. Obat ini memilik potensi 1000 x lebih kuat dibanding petidin dan 50 - 100x lebih kuat dibandingkan morfin. Obat ini memiliki onset kerja yang singkat dan masa kerja yang pendek. 

A. Efek Farmakologis

1. Terhadap susunan saraf pusat -> fentanil memiliki efek depresi susuna saraf pusat dan efek analgetik. Pada dosis tertentu kesadarn pasien akan menurun dan akan memberikan khasiat analgetik yang kuat. Namun dalam dosis yang berlebihan, akan menyepabkan depresi nafas dan kesadarn menurun sampai koma.
2. Terhadap respirasi -> Pada dosis 1-2 microgram /kgBB dapat memberikan efek depresi pusat frekuensi nafas. Namun jika dosis diatas 3 mikrogram / KgBB dapat menimbulkan depresi frekuensi dan volume nafas.
3. Terhadap sistem kardiovaskuler-> Tiadak mengalami perubahan
4. Terhadap endokrin -> menekan sistem hormonal sehingga hormon katabolisme tetap stabil meskipun mendapat stres operasi

B. Metabolisme dan Eksresi 

Dimetabolisme di hati menjadi nonfentanil dan dihiroksi propionil fentanil kemudian dibuang lewat empedu dan urin

C. Kegunaan

1. Komponen analgesia pada anestesia umum
2. Komponen analgesia dapa analgesia neurolepti
3. Induksi anestesia

D. Dosis

1. untuk analgesia : 1 - 2 mkrogram / Kg BB intramuskular
2. Untuk suplemen analgesia : 1 - 2 mikrogram / Kg BB, intravena
3. Untuk induksi anestesia : 100 - 200 mikrogram / kgBB