Penyakit Pada Kelopak Mata (Palpebra)

Anatomi palpebra

Struktur anatomi palpebra dapat kita bagi menjadi :

1.     Grey Line -> merupakan struktur penting karena membagi palpebra menjadi lamella anterior, yang terdiri dari kulit dan musculus orbicularis oculi dengan lamella posterior yang terdiri dari tarsal plate dan konjungtiva
2. Glandula -> terletak pada amrgo palpebra, glandula ini dapat menjadi sumber pembentukkan kista dan kadang – kadang tumor

• Glandula meibom , merupakan glandula sebaseosa modifikasi yang terletak di tarsal plate dan berperan dalam menyeksresikan lapisan lipid yang menjadi komponen paling luar dari air mata (precornea film tear)
• Glandula zeis , merupakan glandula sebaseosa modifikasi yang beruhubungan dengan folikel bulu mata
• Glandula moll, merupakan glandula sudorifera (keringat). Duktus dari glandula ini bermuara pada folikel bulu mata dan margo anterior palpebra diantara bulu mata

3. Bulu mata (cilium). Bulu mata mempunyai jumlah yang lebih banyak pada palpebra superior (kira – kira 100) dibandingkan palpebra inferior. Radiks dari cilium ini menempel pada permukaan anterior tarsus pada spacium antara musculus orbicularis oculi dan musculus riloan dan keluar dari kulit pada margo anterior palpebra. Semua cilum secara paralel melengkung kearah luar berlawanan dengan bulbus oculi. Cilium ini tidak memiliki musculus erector pilorum , sehingga posisi dari cilium ini dipengaruhi oleh musculus orbicularis oculi, musculus riolan dan tarsal plate. Oleh karena itu apabilatarsus ataupun musculus orbicularis oculi abnormal, maka posisi cilium dan arah nya juga akan terpengaruh.

4. Upper Lid Elevator.

• The levator aponeurosis berfusidengan septum orbita sekitar 4 mm diatas margo superior tarsus. Serabut posterior dari otot ini melekat pada 1/3 bawah permukaan anterior tarsus. Cornu medial dan lateral meluas menjadi ligamentum buccalis. Aponeurosis dapat diakses saat operasi melalui kulit ataupun konjungtiva.
• Muller muscle -> terletak pada margo superor tarsus dan dapat diakses transconjunctival

5. Lower lid retractor

• Aponeurosis tarsal inferior, merupakan ekspansi kapsulopalpebral dari musculus rectus inferior dan analog terhadap aponeurosis levator palpebra
• Musculus tarsalis inferior analog dengan musculus muller

6. Drainase limfatik

• Palpebra superior dan canthus lateral drainase limfatik menuju lnn. Preauricular
• Palpebra inferior dan canthus medial drainase limfatik menuju limfonodi submandibular

Trichiasis 

Definisi :

Kondisi misdireksi atau gangguan arah dari cilium yang dapat terjadi baik karena pertumbuhannya sendiri yang salah ataupun akibat fibrosis pada margo palpebra akibat blefaritis kronis, herpes zooster ophtalmicus, dan trachoma. Trichiasi harus dapat dibedakan dengan pseudotrichisis akibat entropion karena pada beberapa kasusentropion intermiten dan kondisi ini sering salah diagnosis dengan trichiasis dan terapi yang tidak sesuai.

Tanda

Misdireksi cilium ke posterior yang berasal dari origo normal. Trauma epitelium kornea dapat menyebabkan erosi epitel punctata dan iritasi oculi yang diperburuk dengan mengedipkan mata. Pada kasus yang kronis dapat terjadi ulkus kornea dan pembentukkan pannus.

Terapi

1. Epilasi, teknik ini menggunakan forcep atau pinset epilasi. Metodenakan ini efektif dan simpel namun metode ini seing terjadi rekurensi dalam 4 – 6 minggu.

2. Elektrolisis. Metode ini dilakukan pada cilium yang mengalami trichiasis dalam jumlah sedikit dan terisolasi. Metode ini sering membutuhkan terapi multipel untuk mendapatkan hasil yang memuaskan. Metode ini dilakukan dengan menggunakan suatu jarum electrocautery yang disisipkan pada batang radiks cilium dan kemudian aliran listrik diberikan sampai gelembung jaringan yang mengalami koagulasi muncul pada permukaan. Selanjutnya cilium diambil. Terapi ulang untuk rekurensi sering dibutuhkanpada 40% kasus dan dapat meyebabkan fibrosis.

3. Cryotherapy , metode ini sangat efektif untuk mengeliminasi banyak bulu mata. Metode ini menggunakan cryoprobe dengan double freeze – thaw cycle pada suhu – 20o C. Komplikasi yang dapat terjadi meliputinekrosis kutis, depigmentasikulit hitam, kerusakan glandula meibom yang dapat mempengaruhilapisan air mata, dan terbentuknya takik atau cekungan pada margo palpebra.

4. Argon laser Ablation. Berguna untuk bulu mata yang tersebar dalam jumlah sedikit, dilakukan dengan cara

• Setting awal 50um, o,2 detik, dan 1000mW
• Laser diberikan pada radiks ciliumdan akan terbentuk kawah kawah kecil 
• Ukuran titik atau area diperluas menjadi 200 um dan kawah diperalam untuk mencapai folikel 
• Metode ini diberikan 12 kali dalam satu sesi dan kebanyakan pasien sembuh dengan 2 atau 3 sesi 

5. Surgical -> mencangkup reseksi dengan bentuk baji atau eksisi lamellar anterior berguna untuk mengambil bulu mata yang resisten terhadap metode terapi lain. Kebanyakan trichiasis membutuhkan reposis lamelar anterior.

Congenital distichiasis

Definisi

Congenital distichiasis merupakan suatu kondisi dimana bulu mata baik komplit maupun parsial keluar pada atau dibelakang dari muara glandula meibom. Kondisi ini jarang dapat merupakan kondisi yang sporadik muncul atau bisa juga diturunkan. Pada minoritas pasien juga memiliki manifestasi limphoedema kronis, spinal arachnoid cyst, dan congenital heart defect (Lymphoedema-trichiasis syndrome)

Tanda 

Baris kedua bulu mara baik parsial maupun komplit muncul pada atau sedikit dibelakang pada muara glandula meibom. Bulu mata yang mengalami gangguan cenderung lebih tipis, lebih pendek, dan kurang berpigmen dibandingkan dengan bulu mata yang normal dan sering mengarah ke posterior

Terapi

• Terapinya mencangkup lamellar eyelid division dan cryotherapy
• Incisi dibuat sepanjang grey line yang membagi palpebrae menjadi lamella anterior dan lamella posterior
• Lamella posterior dan folikel cilium dilakukan frozen dengan double freeze – thaw cycle dengan suhu -20o C
• Kemudian lamella disatukan kembali

Acquired distichiasis

Definisi

Acquired distichiasis(metaplastic lashes) disebabkan oleh metaplasia atau dediferensiasi glandula meibom menjadi cilium. Penyebab utama adalah pada tahap lanjut sikatrik pada konjungtivitis yang berhubungan denga trauma kimia, SJS dan pemphigoid sikatrikal oculi

• Tanda -> culu mata tampak berasal dari muara glandula meibom
• Terapi -> kasus yang ringan diterapi sama seperti trichiasis. Pada kasus yang berat membutuhka lamellar eyelid division dan cryotherapy.

Phthiriasis palpebrum

Causative agent -> kutu pthriasi pubis . Pthiriasis pubis dapat tinggal pada rambut pubis.  Seseorang yang terinfeksi kutu ini, dapat mengalami keluhan yang sama pada daerah berambut lain ditubuh meliputi rambut dada, axilla, maupun palpebra. Biasanya menginfeksi anak – anak dengan higienitas yang rendah dan dapat menyebabkan rasa gatal dan iritasi kronis

Tanda -> Kutu akan menempel pada bulu mata. Ova dan tempurung tampak berbentuk mutiara oval, coklat menempel pada basis cilia.

Terapi

• Memangkas cillia sampe basis cillia -> berperan pada pemberantasan ova da kutu, menghancurkan habitat untuk perlindungan dan reproduksi kutu.
• Membunuh kutu dengan menggunakan obat topikal yellow mercuric oxide 1% atau anticholinesterase agent, laser atau cryotherapy, apabila memangkas cilia tidak memungkinkan
• Menghilangkan kutu dari pasien, keluarga, baju, tempat tidur untuk mencegah rekurensi

Herpes zooster ophtalmicus

Merupakan infeksi pada mata (mencangkup palpebra) yang disebabkan oleh varicella zooster virus. Biasanya sering mengenai orang tua namun dapat juga terjadi pada usia sangat muda  dan bisa menjadi berat pada pasien dengan imunocompromised.

Manifestasi klinis

Presntasi -> nyeri pada distribusi nervus trigeminalis / cranialis V cabang I (n. Ophtalmicus)
Tanda :

• Maculopapular pada daerah frontal 
• Progresi menjadi vesikel, pustul, crust, dan ulserasi 
• Edema periorbital dapat menyebar ke sisi yang lain sehingga dapat menyebabkan misdiagnosis dengan kondisi bilateral 
• Komplikasi pada mata. 

Terapi
1. Sistemik -> diberakan selam 7 hari dengan

• valacyclovir 1 gram 3 kali sehari 
• Famcyclovir 250 mg 3kali sehari atau 750 mg sekali sehari 

2. Topikal digunakan 3 kali sehari hingga krusta terlepas atau hilang.

• Krim asiklovir atau pancyclovir 
• Kombinasi steroid – antibiotik seperti 
• Fucidin – H (Hydrocortison 1%, fucdic acid 2%) 
• Terra-cortil (hydrocortisone 1 % oxytetracycline 3%)

Blepharitis

Blepharitis merupakan peradangan atau inflamasi yang terjadi pada palpebra. Blepharitis dapat dibagi menjadi 2, yaitu

a. Blepharitis anterior

• Berkaitan dengan seborhoic dermatitis yang mencangkup daerah scalp, plica nasolabialis, area retroauricular, dan sternum. Kondisi berkaitan dengan pemecahan lemak yang berlebih oleh bakteri corynebacterium acne menjadi asam lemak yang bersifat iritatif. 
• Berkaitan dengan causa bakteri staphylococcal 

b. Blepharitis posterior -> memiliki manifestasi terhadap glandula meibom yang mengalami disfungsi (rosacea oculi) berhubungan dengan rosacea facial.

• Meibomian seborhea 
• Meibomianitis

Blepharitis anterior

Manifestasi klinis

1.     Gejala -> margo palpebra terasa terbakar, rasa bepasir, photophobia ringan , krusta dan kemerahan. Biasanya makin buruk pada pagi hari dan menunjukkan gejala eksaserbasi dan remisi.

2. Tanda

• Staphylococcus blepharitis -> memiliki karakteristik hyperemia dan talangectasia pada anterior margo palpebra dengan skuama yang keras yang terletak pada basis cilium 
• Seborrhoeic blepharitis -> memiliki karakteristik margo palpebra anterior hiperemis dan berminyak disertai bulu mata terlihat lengket. Skuama halus dan terlihat pada margo palpebra dan cilium 
• Severe long-standing anterior blepharitis -> khususnya pada kausa staphylococcal dapat menyebabkan hypertrophy dan fibrosis pada margo palpebrae, madarosis, trichiasis, dan poliosis

3.     Association

• Hordeolum eksternal -> dapat berkembang melalui penyebaran infeksi pada glandula zeis – moll 
• Terjadi ketidakstabila tear film pada 30 – 50% kasus

Differential diagnosis

• Dry eye -> ddapat menyebabkan gejala yang serupa, namun berbeda dengan blepharitis, iritasi ocular jarang berat pada pagi hari dan biasanya berkembang pada kemudian hari 
• Infiltrating lid tumor -> harus dicurigai pada pasien dengan tampakan blepharitis kronik yang unilateral atau asimetris, khususnya ketika berhubungan dengan madarosis 

Terapi

• Hygienitas palpebrae -> membersihkan krusta dan produk toxic dengan cara membersihkan margo palpebrae setiap hari dengan lid scrub, atau cotton bud yang dicelupkan pada larutan shampoo bayi 25% atau larutan sodium bicarbonat lemah. 
• Antibiotik salep -> pemberian salep antibiotik ini dilakukan setelah melakukan hygienitas palpebrae. Salep yang biasa digunakan yaitu sodium fusidat atau kloramfenikol untuk mengobati foliculitis akut 
• Steroid topical lemah -> fluorometholone diberikan dalam jangka waktu pendek 4 kali sehari -> berguna untuk konjungtivitis papilar dan marginal keratitis sekunder 
• Tear subtitusi -> dibutuhkan berkaitan dengan tear film instability

Blepharitis posterior

Meibomian Seborrhoea

• Memiliki karakteristik sekresi  glandula meibom yang berlebih.  Tanda klinis lain meliputi
• Pada muara glandula meibom ditutupi oleh globul minyak yang kecil. Tekanan pada tarsus dapat menybabkan ekspresi sejumlah minyak glandula meibom 
• Lapisan air mata -> berminyak dan seperti sabundan pada beberapa kasus terakumulasi pada margo palpebra atau canthus medial

Meibomianitis

• Memiliki karakteristik inflamsi dan obstruksi pada glandula meibom. Tanda – tanda lain :
• Margo palpebrae posterior tampak hiperemi, telangiectesia dan obstruksi muara glandula meibom. Pada kasus yang kronis terjadi dilatasi kistik dari duktus meibom, dengan penebalan da cekungan pada margo palpebra 
• Sekresi glandula meibom tampak turbid sperti plak pasta gigi, pada kasus yang kronis tidak tampak sekresi meibom

Komplikasi

·         Pembentukkan khalazion, dan terjadi rekurensi

·         Ketidakstabilan lapisan air mata pada 30% pasien. Hal ini dapat terjadi akibat ketidakseimbangan komponen cair dan lemak -> evaporasi dan kering

·         Konjungtivitis papilar dan erosi epitel kornea inferior

Terapi

1. Tetracycline sistemik -> namun tetap tidak dapat digunakan pada anak – anak dibawah usia 12 tahun, ibu hamil dan menyusui karena dapat menyebabkan terdeposisi pada tulang dan gigi yang sedang tumbuh dapat menyebabkna pewarnaan pada gigi dan hipoplasia dental.

• Tetracycline 250 mg 4 kali sehari selama 1 minggu dan kemudian 2 kali sehari selama 6 – 12 minggu berikutnya 
• Doxycycline 100 mg 2 kali sehari selama 1 minggu dan kemudian 1 kai sehari selama 6 -12 minggu 
• Minocycline 100 mg sekali sehari selama 6-12 minggu 

2. Eritromycin azytromycin ketika ada kontraindikasi terhadap tetracycline
3. Hygienitas palpebra, steroid topikal lemah, dan tear subtitutes
4. Kompres hangat untuk mencairkan sebum yang megeras dan tekanan mekanik pada glandula meibom untuk mengurangi lemak yang iritatif didalam glandula
5. Topical sodium fusidate gel pada pasienyang berhubnungan dengan acne rosacea.

Hordeolum

Hordeolum interna

Definisi

Hordeolum interna merupakan abses yang disebabkan oleh infeksi stafilococus pada glandula meibom yang bersifat akut

Tanda

Palpebra bagian tarsal terasa nyeri, nyeri tekan, edema. Lesi dapat membesar dan dapat menghasilkan discharge baik keposterior menuju konjungtiva atau ke anterior menuju kulit

Terapi

Insisi dan kuretase dibutuhkan jika nodul sisa tetap ada seteah infeksi akut hilang

External Hordeolum

Definisi

Hordeolum eksterna atau stye merupakan abses staphylococcal pada folikel bulu mata yang bersifat akut yang berhubungan dengan glandula zeis – moll yang biasanya megenai anak – anak.

Tanda

Pembengkakan disertai nyeri tekan pada margo palpebrae pada kulit. Pada kondisi ini dapat terjadi lesi multipel dan beberapa abses dapat mencangkup seluruh palpebra.

Terapi

Kompres panas dan epilasi pada bulu mata yang berhubungna dengan infeksi nya dapat mempercepat resolusi atau penyembuhan.

Chalazion

Definisi

Chalazion merupakan lesi peradangan lipogranulomatosa steril, dan kronis yang disebabkan oleh blok muara glandula meibom dan terhentinga sekresi sebaceosa dari glandula meibom. Pasien dengan acne rosacea atau dermatitis seborrhoic memiliki resiko lebih tinggi terjadi nya kondisi ini , dan sering multipel dan rekuren

Manifestasi klinis

• Presentasi -> pembesaran nodul yang tidak nyeri. Kadang khalazion pada palpebrae superior dapat menekan kornea dan menginduksi astigmatism dan menyebabkan pandangan kabur. 
• Tanda -> lesi kokoh, bulat, tidak nyeri, terletak pada tarsal plate dengan berbagai ukuran, dapat multipel dan bilateral. Eversi dari palpebrae dapat menunjukkan berhubungna dengan granuloma polypoidal jika lesi sudah ruptur pada konjungtiva tarsalis

Terapi

Chalazion kecil kadang – kadang tidak tampak secara spontan. Lesi yang menetap dapat diobati dengan cara :

• Operasi pembedahan -> palpebra di eversikan dengan klem khusus, kemudian kista di insisi secara vertikal, dan konten didalamnya dicuretase pada tarsal plate. Sangat penting agar tidak salah mendiagnosis dengan carcinoma glandula sebaceosa pada recurrent chalazion. Pada kasus yang meragukan , lesi harus dibiopsi dan diperiksa secara histopathology 
• Injeksi steroid pada lesi. Diberikan injeksi 0,1 – 0,2 ml triamcinolone diacetate aquous di encerkan dengan lignocaine hingga konsentrasinya 5mg/ml pada konjungtiva dengan menggunakan jarum 30 gauge. Tingkat kesuksesan 1 injeksi mencapai 80%. Pada kasus yang tidak responsif, injeksi yang kedua dapat diberikan dengan jarak 2 minggu. 
• Tetracycline sistemik -> dibutuhkan sebagai profilaksis pada pasien dengan recurent chalazia, khususnya jika berhubungan dengan acne rosacea atau dermatitis seborhoic.