Menejemen Saluran Nafas (Airway management)

Management airway

Pentingnya menjaga patency saluran nafas (airway)

• Penting untuk melakukan anesthesia yag aman dan sukses
• Selama resusitasi, sering terdapat airway yang mengalami obstruksi sebagai akibat atau dapat menyebabkan hilangnya kesadaran
• Semua dokter harus mempunyai skills maintenance airways

Masalah – masalah dengan airways

• Suara : snoring, gurgling, crowing, wheezing
• Indrawing spasium supaclavicular, suprasternal, dan intercostal
• Menggunakan otot aksesoris atau adanya pergerakan respirasi yang paradox
• Masalah utama adalah obstruksi

Penyebab obstruksi airways yang lazim :
-          Upper airways : Lidah, pembengkakan jaringan lunak, darah, vomit, direct injury
-          Laryng : Foreign material, Direct injury, Pembengkakan jaringan lunak
-          Lower airway : Sekersi, odem, darah, bronchospasm, aspirasi gastric content

Cara mngetahui adanya obstruksi saluran nafas :
-          Look : Pergerakan dada/abdomen
-          Listen : mulut dan hidung, suara nafas, dan suara abdomen
-          Feel : mulut dan hidung untuk udara yang diekspirasi

Suara abnormal obstruksi jalan nafas :
-          Snoring : adanya obstruksi upper airway oleh lidah
-          Gurgling : adanya obstrulsi saluran nafas bawah akibat adanya cairan
-          Wheezing (mengi) : akibat adanya penyempitan lower airway
-          Complete airway obetruks -> silent

Cara membersihkan airway dari material :
-          Suction
-          Postural airways maneuver
-          Basic life support choking protocol

Cara membuka saluran nafas
-          Tanpa alat :

•  Head tilt / chin lift
•  jaw thrust

-          Dengan alat :

• Oronasopharyngeal airway : paling lazim digunakan.
• Oropharingeairway : tabung plastic melengkung, untuk menvegah kembali ke faring
• Ukurannya bervariasi : neonates – dewasa
• Ukuran yang dipilih : ukur panjang jalan nafas dari ujung mulut sampai angulus mandibular.
• Cara memeasukkan : masukkan dengan ujung nya menghadap ke atas sejauh palatum durum, kemudian rotasikan 180 derajat, masukkan sampai ful sampai bagian flange ada didepan gigi atau gusi pada pasien yang tidak punya gigi

• Nasopharyngeal airway
• Tabung plastic lunak danbulat, dimana bagian bevel ditempatkan pada faring dan bagian flange pada bagian nasal
• Ukuran ada diameter internal
• Memilih ukuran : bandingkan diameternya pada diameter nares
• Cara memasukkan : sebelum dimasukkan pastikan bahwa nostril paten dan Nasopharingeal airway di beri lubrikan

• ET :
•  Indikasi :
•  Memberikan PPV
• Keep airway patent
•  Resiko aspirasi

• Alat untuk intubasi :
•  Laryngoscope
• Tracheal tube
•  Spuit cuff
•  Suction
• Stethoscope
• Tambahan : plester unutk fiksasi, Magill’s Forcep, Stylet

•  Cara memasukkan :
• Posisi operator yang sesuai
•  Pegang handle laryngoscope
•  Berikan tekanan pada cricoid. Sellick manoever :
• Tekan pada kartilago cricois akan menekan esophagus pada cartilage VC 7 -> mencega regrgitasi passive
•  Dilakukan dengan menggunakan jempol dan 2 jari pertama, sedangkan tangan lain diletakkan di belakang leher
• Diaplikasikan pada pasien yang hilang kesadaran sampai tabung sudah bias dimasukkan
• Metode membuka mulut
•  Masukkan laryngoscope blade –untuk mengontrol lidah
• Tongue displacement medially – untuk visualisasi glottis
• Advanced laryngoscope into position ( vallecula ntuk curve blade, under epiglottis unutk straight blade
•  Naikkan basis lingua (lidah) dan ekspos pembukaan glottis
•  Insert ET dengan pengelihatan langsung sampai 23 – 25 cm pada lidah
•  Ambil stylet dan laryngoscope, inflasikan tabung
• Confirmasi posisi tabung – dengan mendengar suara udara, tau CO2 detector
•   Amankan ET

•  Komplikasi ET :

·         Hypoxia, akibat :

o   Intubasi esophageal

o   Gagal intubasi dan tidak mampu ventilasi

o   Gagal ventilasi setelah intubas

o   Aspirasi

·         Trauma -> lidah, gigi, bibir, faring, larynx, hidung, nsopharinx -> pembengkakanan dan pendarahan

·         Aktivitas reflex

o   Hipertensi

o   Vomiting

o   Laryngeal spasm



Laryngeal mask airway (LMA)

§  Terdiri dari mask yang ditempatkan di laring. Terdapat inflatable cuff -> mengunci dan menstabilkan

§  Ukuran bermacam macam

§  Untuk PPV, tapi cegah high inflation pressure

§  Keuntungan disbanding face mask :

·         Tidak terpengaruh posisi pasien

·         Tidak perlu menjaga posisi

·         Mengurang resiko aspirasi

·         Berguna untuk ET yang sulit dan selama prosedur CPR

§  Cara memasukkan :

Emergency Airways Technique

-          Needle Cricothiroidotomy

o   Pada membrane cricothyroid, puncture dengan menggunakan large bore cannula (12 – 14 gauge) menempel pada syringe

o   Aspirasi udara

o   Sudut jarumnya 45 derajat kearah caudal

o   Masukka oksigen aliran tinggi pada canulla dan insufflasi selama 1 detik, kmudian selama 4 detik untuk istirahat

o   Batasi 30 menit (bahay hypercarbia), butuh definitive airway

-          Surgical cricothiroidotomy : make enough incision melalui membrane cricothiroid

o   Masukkan tracheotomy atau tracheat tube

o   Advantage : adekuat ventilasi, menjamin oksigenasi, eliminasi CO2, airway suction unutk mengilangkan darah dan debris

-          Face mask :

o   Berbagai ukuran, yang paling kecil, paling bagus mengunci digunakan untuk memenimalkan dead space

o   Transparent mask : identifikasi vomit

o   Harus di disinfeksi dulu

o   Masalah :

§  Inability maintain seal

§  Fatigue

§  Risk aspirasi

Trauma THT (telinga, Hidung, dan Tenggorokan)

Trauma pada ENT (telinga, hidung dan tenggorokan) bias any berhubungan dengan trauma kepala dan leher. Oleh karena lokasinya tersebut, trauma ENT dapat menyebabkan kondisi gawat darurat. Penyebab trauma ENT yang lazim adalh kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan di rumah. Trauma TElinga dan leher mencangkup 1 atau lebih struktur / organ, yaitu :

• Maxillofacial : nasal, paranasal, maxilla, dan mandibular
• Cavitas oral : dens, palatum, dan lidah
• Faring : nasofaring, orofaring, hypopharing
• Laringotracheal
• Leher : jaringan lunak, otot, vasa, glandula
• Telinga : eksternal, media, internal

Tipe cedera pada trauma ENT :

a.       Penetrating injury : sepeti akibat tembakan, akibat ledakan bomb, benda tajam, dan kecelakaan lalu lintas

b.      Trauma tumpul

c.       Trauma bahan kimia

Prinsip manajemen

1.       Penetalaksanaan umum yang dilakukan untuk pasien yang mengalami  cedera, yaitu melakukan Basic Life support, yang meliputi

-          Airway (lakukan pembukaan jalan nafas)

o   Chin lift

o   Jaw thrust

o   Intubation

o   Cricothyroidotomy

o   Tracheostomy : Emergency tracheostomy = laryngotomy / cricothyroidotomy

§  Note : jikaada cedera cervical jangan lakukan Head tilt / cegah hyperexstensi leher

Macam macam cedera yang dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas

1.       Cedera maxillofacial

2.       Cedera cavitas oral

3.       Cedra pharyngeal

4.       Cedera laryngotracheal

5.       Cedra penetrating

6.       Cedera tumpul

-          Breathing

-          Circulation

2.       Pemeriksaan fisik

-          Evaluasi cedera otak dan cranial – evaluasi dan tentukan level kesadaran dengan mengunakan GCS

3.       Pemeriksaan ENT

Pemeriksaan ENT dilakukan setelah pasien stabil. Kelainan yang dapat ditemukan :

1.       Trauma Jaringan lunak dan auricular

Berhubungan dengan pendarahan yang massive. Pendarahan tersebut biasanya berasal dari robeknya arteri facial maupun arteri temporalis superficial. Pendarahan harus dikontrol dengan menggunakan prinsip tekn langsung pada arteri tersebut, kemudian diikut denganligasi dengan hati – hati pada luka. Menajemen luka bergantung pada tipe dari luka.

Trauma pada telinga luar dapat menyebabkan

o   Hematoma

o   Laserasi

o   Avulsi

o   Fraktur

2.       Perforasi membrane timpani (traumatic)

Gejala yang dialami pasien, meliputi nyeri, pendarahan, kehilangan pendengaran, tinnitus, vertigo (kecenderungan cedera auris interna), purulent otorrhea dapat berlangsung dalam 24 jam sampai 48 jam, khsusnya ketika air masuk auris media.  Penurnuna pendengaran yang parah jika Kerusakan pada ossiculus auditiva, atau adanya cedera pada aurin interna. Penyebab dari perforasi membrane timphani (traumatic), yaitu :

a.       Adanyabenda yang dimasukkan ke dalam canalis acusticus eksterna untuk tujuan tertentu atau secara ketidaksengajaan

b.      Benturan keras pada telinga

c.       Trauma kepala(dengan atau tanpa fracture basilar)

d.      Tekanan negative yang mendadak (string suction pada canalis accusticuseksterna)

e.      Barotrauma (selama perjalanan udara atau diving)

f.        Iatrogenic perforation selama irigasi telinga atau saat mengambil benda asing

Diagnosis : otoscopy dan audiometry

Treatment : jaga telinga tetap kering, oral atau topica antibiotics jika terjadi dirty injury, kadang – kadang ga butuh tx, antibiotic dapat diberikan jika terjadi infeksi, operasi apabila :

o   Perforasi terjadi lebih dari 2 bulan

o   Kerusakan ossicus auditiva

o   Cedera pada auris interna

3.       Fraktur sinus paranasal

PEnggunaan CT scan menjadi pilahan untuk evaluasi keadaan ini. Selin itu juga dlakukan directcornal imaging unutk mengevaluasi lantai orbit dan basis cranii. Yang perlu diwaspadai adalah fracture zygomaticomaxillry

4.       Fraktur nasal

Fraktur atau cedar apada os atau kartilago nasi, fraktur nasi termasuk fraktur yang os pada wajah yang sering mengalami fraktur. tanda dan gejala :

o   Pembengkakan, nyeritekan astu titik, hypermobility, crepitus

o   Epitaxis(indikasa fracture jika ada trauma facial) , periorbital bruishing

o   Adanya deformitas septum, pembengkakan, laserasi

o   Adanya ecchymosis (pada nasal atau periorbital)

o   Adanya nasal obstruction

o   CSF rhinorrhea (bias jernih atau bercampur darah)

o   Pemeriksaan : Px exam, x ray ada fraktur nasi yang uncomplicated, CT

o   Penegakan diagnosis : klinis

o   Tx :

§  Reduksi (delayed reduction)-> ditunda selam 3 – 5hari setelah cedar agar pembengkakan mereda tapi harus dilakukan dalam waktu 2 – 3 minggu sebelum callus tulang terbentuk.

§  Stabilisasi melalui internal packing, splinting

§  Hematoma septal didrainase dengan cepat (jangan ditunda)

Berdasarkan mekanisme cedera :

§  Fraktur maxilla, orbita, dan lamina cribiformis

§  Cedera pada udctus nasolacrimalis dapat juga terjadi

Komplikasi akibat fraktur nasi :

o   Deformitas kosmetik dan obstruksi fungsional

o   Hematoma septal:

§  Lead to avascular

§  Necrosis septal pada cartilage denga deformitas

o   Fraktur lamina cribiformis -> kebocoran CSF, dengan peningkatan resiko meningitis dan abses otak

5.       Fraktur maxilla

6.       Fraktur mandibular

7.       Fraktur laring dan Fractur trachea

o   Cedera laring jarang (< 1 %). Biasanya cedera laring ini berhubungna dengan (intracaranial (13%), cervical spine (8%), esophagus injury (3%))

o   Mekanisme cedera:

§  Cedar laryng diklasifikasikan menjadi :

·         Cedera tumpul

·         Cedera penetrating

o   History And px

§  Riwayat trauma leher anterior

§  Gejala : obstruksi saluran nafas, dyspnea, dan dysphonia, hoarseness/ perubahan pada suara pasien, dysphagia, odynophagia, nyerileher depan. Sulit bernafas -> menendakan cedar yang berat.

o   Px : Stridor, emphysema subcutan, hemoptysis, laryngeal tenderness, loss kartilagotiroid prominence, ecchymosis atau edema pada kulit. CT with fine cuts 1 mm untk evaluasi laryng.

o   Tx : Airway management, Mdical Management, surgical management -> open exploration

8.       Penetrating face and neck

o   Berhubungan dengan pendarahan yang massive, obstruksi airway dan emboli udara.

o   Fracture os temporal :

§  Setelah severe blunt trauma pada kepala

§  Kadang2 mencangkp struktr telinga

§  Gejala : hearing loss, vertigo, gangguan keseimbangan, paralisis facial

§  Dx : CT scan, assessment fungsi nervus facialis dan nervus VIII

§  Tx :

·         Facial nerve injury, hearing Loss, disfungsi vestibular

·         Protect airway

·         Kebocoran CSF

o   Pharyngeal and esophageal Trauma :

§  Gejala : rieayat trauma region leher, Perubahan suara, dan kesulitan menelan, pneumomediastinum

§  Dx : Klinis dan CT scan

§  Tx : surgery

9.       ENT situation yang tidak berhubungan dengan trauma :

a.       Sudden deafness

SNHL, Rapid loss hearing, terjadi sealam 3 hari, dipertimbangkan sebagai kondisi emergency

4 theoritical pathwy :

§  Labyrinthine viral infection

§  Labyrintine vascular compromise

§  Intracochlear embrane rupture

§  Immune – mediated inner ear disease

b.      epitaxis